阳明病解第二

按阳明提纲．以里症为主．虽有表症．仲景意不在表．为有诸中而形诸外之谓也．或兼经病．仲景意不在经．为表在经而根于胃也．太阴阳明同处中州．而太阴为开．阳明为合．故阳明必以 病为主．不大便固 也．不小便亦合也．不能食．食难用饱．初欲食．反不能食．皆 也．自汗盗汗．表开而里 也．反无汗．内外皆 也．种种 病．或然或否．故提纲独以胃实为正．胃实不是竟指燥粪坚硬．只对下利言．下利是胃家不实矣．故汗出解后．胃中不和．而下利者．不称阳明病．如胃中虚而不下利者．便属阳明．即初硬后溏．水谷不别．虽死而不下利者．总为阳明病也．盖阳明太阴同为仓廪之官．而所司各别．胃司纳．故以阳明主实．脾司输．故太阴主利．同一胃腑．而分治如此．是二经所由分也．按阳明为传化之府．当更实更虚．食入胃实而肠虚．食下肠实而胃虚．若但实不虚．则为阳明之病根矣．胃实不是阳明病．而阳明之为病．悉从胃实上得来．故以胃家实为阳明一经总纲也．然致实之由．是宜详审．有实于未病之先者．有实于得病之后者．有风寒外来．热不得越而实者．有妄汗吐下．重亡津液而实者．有从本经热盛而实者．有从他经转属而实者．此只举其病根在实．而勿得以胃实即为可下之症． 身热汗自出．不恶寒．反恶热．是阳明表症之提纲．故胃中虚冷．亦得称阳明病者．因其表症如此也．然此为内热达外之表．非中风伤寒之表．此时表寒已散．故不恶寒．里热闭结．故反恶热．只因有胃家实之病根．即见此身热自汗出之外症．不恶寒反恶热之病情．然此但言病机发现．非即可下之症也．必 语潮热烦躁胀痛．诸症兼见．才可下耳．太阳总纲．示人以正面．阳明总纲．反示人以底板．其正面与太阳之表同．又当看出阳明之表．与太阳不同矣．如阳明病．脉迟汗出多．微恶寒者．是阳明之桂枝症．阳明病脉浮无汗而喘者．是阳明之麻黄症．本论云．病得之一日．不发热而恶寒者．即此是已．后人见太阳已得此脉症．便道阳明不应有此脉症．故有尚在太阳．将入阳明之说．不知仲景书．多有本条不见．而他条中发见者．若始虽恶寒．与反无汗等句是也．以阳明表症．本是汗出不恶寒．故加反无字耳．有本经未宣．而他经发现者．若太阳之头项强痛．少阳之脉弦细者是也．然头痛而项不强．脉大而不弦细．便是阳明之表矣．夫太阳行身之后．阳明行身之前．所受风寒．俱在营卫之表．太阳营卫有虚实．阳明营卫亦有虚实．虚则桂枝．实则麻黄．是仲景治表邪之定局也．仲景之方．因症而设．非因经而设．见此症．便与此方．是仲景之活法．后人妄以方分经络．非惟阳明不敢用二方．即太阳亦弃之久矣． 阳明之表有二．有外邪初伤之表．有内热达外之表．外邪之表．只在一二日间．其症微恶寒．汗出多．或无汗而喘者是也．内热之表在一二日后．其症身热汗自出．不恶寒．反恶热是也．表因风寒外来．故仲景亦用麻黄桂枝二汤汗之．表因内热外发．故仲景更制栀子豉汤．因其热而吐之．后人认不出阳明表症．一二日既不敢用麻黄．二三日来又不知用栀子豉汤．不识仲景治阳明之初法．所以废弃阳明之吐法．必待热深实极．以白虎承气投之．是养虎遗患也． 六经伤寒．惟阳明最轻者．以阳明为水谷之海．谷气足以胜邪气．阳明为十二经脉之长．气血足以御寒气．阳明居两阳合明之地．阳气足以御阴气也．阳明受邪．一日恶寒．与太阳同．二日便不恶寒．反恶热．故内经曰．二日阳明受之．以阳明之症．在二日见．非谓阳明之病．在太阳交也．仲景曰．伤寒三日阳明脉大．要知阳明伤寒．祗在一日二日即寒去而热生．三日见阳明之脉大．则全无寒气．便是阳明之病热．而非复前日之伤寒．始虽由于伤寒．今不再称伤寒．以伤寒之剂治之矣． 阳明之恶寒．二日自止．固与他经不同．其恶寒微．又不若太阳之甚．阳明在肌肉中蒸蒸发热．但热无寒．与太阳翕翕发热．寒束于皮毛之上者不同．阳明自汗．亦异于太阳中风之自汗．太阳虽自汗．而出之不利．有执持之意．故其状曰． ．阳明自汗．多有波澜摇动之状．故名之曰 ．太阳之脉浮而紧者．必潮热．太阳之脉但浮者．必无汗． 阳明脉但浮者．必盗汗出．二经表症．表脉．不同如此． 今伤寒书．以头痛分三阳．阳明之痛在额．理固然也．然阳明主里．头痛非其本症．内经曰．伤寒一日．巨阳受之．以其脉连风府．故头项痛也．七日太阳病衰．头痛少愈也．二日阳明受之．其脉夹鼻络于目．故身热目疼．鼻干不得卧．是内经以头痛属太阳．不属阳明矣．仲景有阳明头痛症二条．一日阳明病．反无汗．而小便利．二三日呕而咳．手足厥者．必苦头痛．若不咳不呕．手足不厥者．头不痛．此头痛在二三日．而不在得病之一日．且因于呕咳．而不因于外邪也．一日伤寒不大便．六七日头痛不热者．与承气汤．此头痛反在太阳衰时．而因于不大便．即内经所云． 胀而头痛．非因于风寒也．其中风伤寒诸条．俱不及头痛症．则阳明头痛．又与太阳迥别矣．本论云．阳明病脉浮而紧．咽燥口苦．腹满而喘．发热汗出．不恶寒反恶热．身重．此处当直接栀子豉汤主之句．若发汗三段．因不用此方．而妄治所致．仍当栀子豉汤主之．仲景但于结句一见．是省文法也．后人竟认栀豉汤．为汗下后救逆之剂．请问未汗下前．仲景何法以治之乎．要知咽燥．口苦．腹满而喘．是阳明里热．发热汗出．不恶寒．反恶热．是阳明表热．因阳明之热．自内达表．则里症为重．故此条叙症．以里症列表症之前．任栀子以清里热．而表热亦解．用香豉以泻腹满．而身重亦除．后人不能于仲景书中．寻出阳明之表．而远引内经热府论之目痛鼻干．不得卧以当之．不得仲景阳明治表之法．妄引痘科中葛根升麻以主之．不知内经因论热病．而只发阳明经病之一端．仲景立阳明一经．是该内外症治之全法．又不知目痛鼻干．是阳盛阴虚．法当滋阴清火．而反发阳明之汗．若上而鼻衄．下而便难．是引贼破家矣．要知是风寒之表．则用麻黄而治．如是内热之表．即荆防薄荷皆足以亡津液．而成胃实．在用者如何耳．治阳明内热之表有三法．如热在上焦者．用栀子豉汤吐之．上焦得通．津液得下．胃家不实矣．热在中焦者．用白虎汤清之．胃火得清．胃家不实矣．热陷下焦者．用猪苓汤利之．火从下泄．胃家不实矣．要知阳明之治表热．即是预治其里．三方皆是润剂．所以存津液．而不令胃家实也．后人因循升麻葛根之谬竟不察仲景治阳明表症之法． 太阳以心胸为里．故用辛甘发散之剂．助心胸之阳．而开玄府之表．不得用苦寒之剂．以伤上焦之阳也．所以宜汗而不宜吐．阳明以心胸为表．当用酸苦涌泄之剂．引胃脘之阳．而开胸中之表．不得用温散之剂．以伤中宫之津液也．故法当吐．而不当汗．阳明当吐．而反行汗下温针等法．以致心中愦愦．怵惕．懊 ．烦躁． 语．舌苔．等症．然仍不离阳明之表．太阳当汗而反吐．便见自汗出而不恶寒．饥不能食．朝食暮吐．不欲近衣．欲食冷食等症．此为太阳转属阳明之表．皆是栀子豉汤症．盖阳明以胃实为里．不特发热恶寒汗出身重目疼鼻干谓之表．一切虚烦．虚热．如口苦．咽干．舌苔．喘满．不得卧．消渴．而小便不利．凡在胃之外者．悉属阳明之表．但除胃口之热．便解胃家之实．此栀子豉汤．为阳明解表和里之圣剂也． 按伤寒脉浮．自汗出．淅淅恶寒．是阳明表症．心烦小便数．脚挛急．是阳明里之表症．斯时用栀子豉汤吐之．则胃阳得升．恶寒自罢．心烦得止．汗不自出矣．上焦得通．津液得下．小便自利．其脚自伸矣．反用桂枝发汗．所以亡阳．其咽中干．烦躁．吐逆．是栀子生姜豉汤症． 以亡阳而厥．急当回阳．故改用甘草干姜汤．服之后．仍作芍药甘草以和阴．少与调胃承气以和里．皆因先时失用栀豉．如此挽回费力耳． 按仲景云．病如桂枝症．则便不得鉴定为太阳中风．凡恶风．恶寒．发热．而汗自出者．无论太阳阳明中风伤寒皆是桂枝症矣．太阳病头项强痛．而此云头不痛．项不强．便非太阳症．内经曰．邪中于肤．则入阳明．此云．胸中疼硬．气上冲．咽喉不得息．是阳明受病无疑也．虽外症象桂枝．而病在胸中．不在营卫．便不是桂枝症．故立瓜蒂散．所谓在上者．因而越之也．此与前条本阳明病．仲景不冠以阳明者．以不关于胃实．而未见不恶寒之病情耳． 上越中清下夺．是治阳明三大法．发汗利小便．是阳明经两大禁．然风寒初入阳明之表．即用麻黄桂枝发汗者．是急于除热而存津液．与急下之法同．若脉浮．烦渴．小便不利．用猪苓汤利小便者．亦以清火而存津液．而又曰．汗多者不可与猪苓汤．要知发汗利小便．是治阳明权巧法门．非正治法． 阳明之病在热实．宜无温补法矣．而食谷欲呕者．是胃口虚寒．故不主内热也．然胃口虽虚．胃中犹实．仍不失为阳明病．与吴茱萸汤．散胃口之寒．上焦得通．津液得下．胃气因和．则温补又阳明之从治法．若胃口虚热者．用白虎加人参．是阳明又有凉补法也．此二义．又是治阳明权巧法门． 本论云．伤寒三日．三阳为尽．三阴当受邪．其人反能食．不呕．此为三阴不受矣．盖阳明为三阴之表．故三阴皆看阳明之转施．三阴之不受邪．藉胃为之蔽其外也．胃气和．则能食不呕．故邪自解．而三阴不病．胃阳虚邪始．得入三阴．故太阳受邪．腹满而吐．食不下．少阴受邪．欲吐不吐．厥阴受邪．饥不欲食．食即吐蛔．若胃阳亡．则水浆不入而死．要知三阴受邪．关系不在少阳太阳．而全关系阳明． 阳明以太阴为里．是指牝脏言．太阴亦以阳明为里．是指转属言也．肾者胃之关．木者土之贼．故三阴亦得以阳明为里．三阴为三阳之里．而三阴反得转属阳明为里．故三阴皆得从阳明而下．则阳明又是三阴实邪之出路也．既为三阴之表以御邪．又为三阴之里以逐邪．阳明之关系三阴重矣．